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LA POLYARTHRITE

 

Polyarthrite rhumatode


 
Qu'est-ce que c'est ?

 

C'est une maladie systmique du tissu conjonctif, caractrise par une inflammation articulaire chronique voluant par pousses, de cause inconnue, provoquant progressivement des dformations symtriques des articulations touches et s'accompagnant de diverses manifestations touchant d'autres organes que les articulations.


C'est la plus frquente des maladies rhumatismales chroniques inflammatoires de l'adulte. Elle concerne 1 3 % de la population en France, avec une trs nette prdilection pour les femmes qui sont 3 fois plus atteintes.


Tous les ges sont concerns mais, par dfinition, la dnomination de polyarthrite rhumatode ne s'applique qu'aux patients de plus de 15 ans.


Avant cet ge, l'inflammation articulaire chronique ralise plusieurs formes (ACJ ou arthrite chronique juvnile, maladie de Still. )
Le plus souvent cependant, la maladie dbute entre 30 et 60 ans.


La polyarthrite rhumatode est favorise par la prsence de l'antigne HLA-DR4 retrouv chez plus de 70 % des malades.

 

Causes et facteurs de risque

 

Les articulations sont tapisses par la membrane synoviale qui scrte un lubrifiant : la synovie. L'inflammation chasse cette couche de cellules, ce qui provoque un bourgeonnement des tissus, puis une rosion des cartilages de l'articulation qui cesse d'tre normalement lubrifie par la synovie. L'articulation est ainsi progressivement dtruite et remplace par un tissu grossier qui soude quasiment les deux extrmits des os. C'est ce qui provoque l'ankylose plus ou moins serre de la jointure.


Maladie auto-immune polyfactorielle, la polyarthrite rhumatode est d'abord un rhumatisme inflammatoire chronique susceptible d'voluer vers des dformations et des destructions articulaires trs invalidantes lies la synovite rhumatode. Cette dernire dtermine la formation d'un pannus qui peut tre assimil, par ses consquences, la prolifration localise d'un tissu inflammatoire.

 

 

Les signes de la maladie

 

La maladie volue par pousses.
Les premires articulations atteintes sont habituellement celles des mains et des genoux. Les douleurs sont permanentes mais diminuent souvent au dbut de la nuit, ce qui permet la patiente de s'endormir. La douleur rapparat dans la seconde moiti de la nuit et rveille la malade. Au rveil, les articulations sont raides, gonfles, chaudes et le drouillage matinal est douloureux.


Ces symptmes persistent quelques semaines ou mois puis s'attnuent et peuvent mme disparatre...avant de revenir.


Les rechutes et les rmissions se succdent alors, mais, en l'absence de traitement, les articulations se dforment et la maladie s'tend : paules, coudes, chevilles, pieds sont atteints.


L'volution est trs variable et la gravit de l'affection est imprvisible, diffrente d'une malade l'autre. Dans la majorit des cas, la maladie est de svrit moyenne, compatible avec une vie supportable.


Dans certains cas, la maladie se stabilise, avec ou sans dformations articulaires. Dans d'autres cas plus svres, elle aboutit la dformation et l'ankylose dfinitive de plusieurs articulations et donc l'invalidit.


Afin de faciliter ce diagnostic difficile, l'Association Amricaine de Rhumatologie (ARA) a mis au point des critres.


La prsence des 4 premiers critres permet de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatode :

 

Raideur matinale d'une articulation de dure suprieure 1 heure depuis au moins 6 semaines ;


Inflammation articulaire d'au moins 3 articulations depuis plus de 6 semaines ;


Inflammation articulaire des poignets, des articulations mtacarpophalangiennes ou interphalangiennes depuis au moins 6 semaines ;


Inflammation articulaire symtrique depuis au moins 6 semaines ;


Signes radiologiques aux mains ;

Nodosits sous-cutans ;

Prsence du facteur rhumatode dans le sang.


Dans la pratique, le diagnostic de polyarthrite rhumatode est souvent difficile durant la premire anne d'volution.
Les manifestations extra-articulaires (touchant d'autres organes que les articulations) de la maladie sont nombreuses:

Une altration de l'tat gnral est note pendant les pousses, avec une fivre 38, 385 ;
Les nodosits sous-cutanes, fermes, se voient surtout aux faces d'extension des membres ;
Une atteinte rnale est possible, mais moins frquente que dans le lupus ;
Des atteintes cardiaque, pleuro-pulmonaire, oculaire sont possibles ;
Il y a parfois des adnopathies (ganglions).


 Examens et analyses complmentaires

Les examens biologiques spcifiques (srologie rhumatode) sont souvent ngatifs au dbut et se positivent secondairement dans le courant de la premire anne : test au latex , Waaler-Rose .
15 % des polyarthrites rhumatodes restent sro-ngatives. A l'inverse, de nombreuses maladies qui ne sont pas des polyarthrites rhumatodes s'accompagnent de la prsence de facteurs rhumatodes dans le sang : endocardite d'Osler, lupus systmique, connectivites diverses, syndrome de Gougerot-Sjogren, syphilis, tuberculose, lpre, viroses, parasitoses tropicales, bronchites chroniques, fibroses pulmonaires, pneumoconioses avec fibrose, lymphomes, maladie de Waldenstrom, hpatites, cirrhoses, sarcodose...

Cette prsence est galement possible lors des transplantations rnales, chez les toxicomanes (hrone), chez les sujets gs.


De plus, 15 30% des polyarthrites rhumatodes ont des anticorps antinuclaires (comme dans le lupus), ce qui est loin de faciliter le diagnostic !
Les radiographies des articulations en dbut d'volution de la polyarthrite rhumatode sont normales. Les rosions osseuses apparaissent souvent aprs un an d'volution.


L'examen du liquide synovial et la biopsie de la synoviale peuvent donner des renseignements intressants.

 

Diagnostic diffrentiel

L'arthrose ;
Le rhumatisme articulaire aigu ;
La spondylarthrite ankylosante ;
La goutte ;
Le syndrome de Felter ;
Le lupus rythmateux ;
Etc.


 Evolution de la maladie

 

La polyarthrite rhumatode est une maladie de longue dure qui le plus souvent reste active toute la vie. Elle volue en gnral par pousses, surtout au dbut, et progresse vers une aggravation lente. Parfois survient une rmission, spontane ou aprs traitement, dont la dure est variable.
Aprs 10 ans d'volution, la moiti des malades mne encore une vie active.

 

Traitement

 

La prise en charge globale de la polyarthrite rhumatode associe, aux mdicaments du traitement de fond, des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires non strodiens ou strodiens), des thrapeutiques locales (ponctions vacuatrices, infiltrations de corticodes, synoviorthses l'acide osmique...), des mesures de radaptation fonctionnelle (appareillages de repos, ergothrapie, kinsithrapie...), une prise en charge psychologique et parfois des gestes chirurgicaux.


La grossesse entrane souvent une amlioration des troubles mais les traitements de fond doivent tre interrompus du fait des risques pour le foetus.


Au travail, on peut envisager une procdure de reclassement ou ngocier un amnagement du poste de travail.

 

Diffrents conseils facilitent la vie quotidienne des patients :

Du repos, d'autant plus pendant les pousses ;
Se faire aider au domicile ;
Amnager la maison en tenant compte de l'ankylose des mains ;: modifications des portes, des verrous, des robinets, des WC, de la salle d'eau...
Utiliser des instruments adapts : brosse et peigne long manche, couverts gros manches, crayons et stylos de fort diamtre...
Supprimer les boutons sur les vtements et les remplacer par des scratch ;
Utiliser des chaussures sans lacet et des appareils pour mettre les bas...


Les mdicaments

La tendance actuelle est de traiter prcocement avant que la maladie ne soit responsable de lsions articulaires irrversibles.


Au dbut de la maladie des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont prescrits, l'aspirine, le naproxne et le diclofnac restent les plus adapts mais ils pourraient tre dtrons par de nouveaux AINS : les coxibs. En cas d'inefficacit, la corticothrapie est parfois ncessaire.


En cas de douleur, un antalgique comme le paractamol associ ou non au dextropropoxyphne est souvent prescrit.

 

Plusieurs mdicaments visent rduire l'volutivit de la maladie :

 

Les antipaludens de synthse (hydroxychloroquine) sont prescrits avec une surveillance de la numration formule sanguine (NFS) et de l'oeil (lectrortinogramme) dans les formes peu svres.
La chrysothrapie (sels d'or) s'adresse des polyarthrites rhumatodes svres et au dbut de la maladie. Les sels d'or sont trs efficaces mais des effets secondaires obligent souvent interrompre le traitement.


Les sulfhydryls comprennent 2 mdicaments d'activit et de tolrance comparables : la D-pnicillamine, la tiopronine, utiliss dans des formes svres, avec des effets secondaires importants.


Les immunosuppresseurs sont prescrits seulement dans les formes graves (azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, ciclosporine A, mthotrexate) ont des effets secondaires gnants, un risque cancrigne surveiller. Leurs effets demandent 2 ou 6 mois pour se manifester; de ce fait, ils doivent tre associs aux anti-inflammatoires doses suffisantes au dbut. Ce n'est qu'ensuite que ces derniers pourront tre diminus. L'action de ces produits tend s'puiser au fil des annes.

 Le traitement de fond doit tre poursuivi indfiniment tant qu'il est efficace et bien tolr.


Un immunomodulateur comme le lflunomide est prescrit le plus souvent lorsque l'utilisation du mthotrexate est impossible ou inefficace. Il agit principalement en bloquant la prolifration de cellules responsables de la raction immunitaire ; exagre dans la polyarthrite rhumatode.


La dernire classe des mdicaments utiliss dans la polyarthrite rhumatode est reprsente par l'infliximab, l'etanercept et l'adalimumab. Ces mdicaments sont des protines issues des biotechnologies. Elles permettent de bloquer l'action du facteur de ncrose tumorale ou TNF (Tumor Necrosis Factor). Celui-ci est fortement impliqu dans les phnomnes immunitaires et son inhibition rduirait les symptmes de la maladie.


La rducation fonctionnelle : kinsithrapie, ergothrapie, etc.

Ces pratiques permettent de ralentir les dformations.
On utilise aussi des pltres amovibles ou des attles de repos pour soulager les articulations.

 

Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.


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